Επικοινωνήστε μαζί μας

divemag2009@gmail.com

Δευτέρα, 29 Νοεμβρίου 2010

Φυσιολογία και παθοφυσιολογία του κυκλοφορικού συστήματος στην ελεύθερη κατάδυση


Το θαλασσινό νερό έχει θερμοκρασία χαμηλότερη από αυτήν του σώματος. Η θερμοχωρητικότητα και η θερμική αγωγιμότητα του νερού είναι 3000 και 32 φορές μεγαλύτερη από τις αντίστοιχες του αέρα.

H  απλή βύθιση του σώματος σε νερό θερμοκρασίας κοντά σ' αυτή του σώματος, προκαλεί γρήγορα ανακατανομή του αίματος από τα άκρα στο θώρακα. Αυτή η μετακίνηση έχει σαν αποτέλεσμα την αύξηση του όγκου αίματος που κυκλοφορεί στο θώρακα κατά 700ml περίπου, την αύξηση της πίεσης του δεξιού κόλπου μέχρι 18mmHg, την αύξηση της αρτηριακής πίεσης και την αύξηση της καρδιακής παροχής κατά 30%. Ακολούθως, προκαλείται νατριούρηση και διούρηση από αύξηση της νεφρικής ροής αίματος.. Μετά από πολύωρη κατάδυση, η απώλεια υγρών και η ελάττωση του όγκου του εξωκυττάριου υγρού μπορεί να είναι μεγάλη. Σ΄αυτήν την περίπτωση, μια γρήγορη ανάδυση η οποία θα προκαλέσει απότομη ελάττωση της εκ των έξω (υδροστατικής) πίεσης των φλεβών, είναι δυνατόν σε σπάνιες περιπτώσεις να δημιουργήσει τις προϋποθέσεις για υποογκαιμικό shock ή και θάνατο του δύτη1.

Κατά την ελεύθερη κατάδυση σε ψυχρό νερό παρατηρείται βραδυκαρδία και πτώση της καρδιακής παροχής (έχουν μετρηθεί τιμές έως 3L/min), χωρίς όμως σημαντική μεταβολή στο κλάσμα εξωθήσεως, τον όγκο παλμού και τις διαστάσεις της αριστερής κοιλίας. Συμπεραίνεται συνεπώς ότι η πτώση της καρδιακής παροχής οφείλεται σε μεγάλο βαθμό στη βραδυκαρδία2. Η βραδυκαρδιακή απάντηση στην κατάδυση, αν και φαίνεται να προστατεύει μερικά θαλάσσια θηλαστικά από την υποξία, δεν έχει την ίδια σημασία στον άνθρωπο. Πρόκειται για ένα φαινόμενο το οποίο προκαλείται από την αύξηση της φλεβικής επιστροφής και την αντανακλαστική αύξηση του παρασυμπαθητικού (και όχι την ελάττωση του συμπαθητικού) τόνου. Κατά την κατάδυση, ιδίως κατά το κράτημα της αναπνοής, μπορεί να προκληθούν βραδυαρρυθμίες οι οποίες να είναι τόσο έντονες ώστε να προκαλέσουν απώλεια της συνείδησης και πνιγμό (Hydrocution). Συνήθως παρατηρούνται καλοηθέστερες αρρυθμίες, οι οποίες, σε κάποιες περιπτώσεις, είναι συχνότερες από τις περιόδους που επικρατεί ο φλεβοκομβικός ρυθμός3.

Σε μελέτες με Doppler κάτω από συνθήκες κατάδυσης βάθους 20 μέτρων, δεν παρατηρήθηκαν ανεπάρκειες βαλβίδων, ούτε σημεία πνευμονικής υπέρτασης ή διαστολικής δυσλειτουργίας της αριστεράς κοιλίας2. Υπήρξε όμως σε κάποια άτομα, αύξηση της αρτηριακής πίεσης σε επίπεδα άνω των 250mmHg λόγω της έντονης αγγειοσύσπασης4. Η σύσπαση των αρτηριδίων αυξάνει επίσης το τοιχωματικό στρές της αριστεράς κοιλίας και την κατανάλωση οξυγόνου από την καρδιά, ενώ η φλεβοσύσπαση λόγω ψύχους έχει σαν αποτέλεσμα την αύξηση των πιέσεων πλήρωσης της καρδιάς.. Εκτός από το ψύχος, και η εισπνοή οξυγόνου σε υψηλή μερική πίεση κατά την αυτόνομη κατάδυση, δρα αγγειοσυσπαστικά, αυξάνοντας την αρτηριακή πίεση και ελαττώνοντας την καρδιακή παροχή και την καρδιακή συχνότητα.

Λίγοι άνθρωποι έχουν την ικανότητα να καταδύονται με ελεύθερη κατάδυση σε μεγάλα βάθη κάτω από τα 80 ή 100 μέτρα. Τα άτομα αυτά έχουν μικρό υπολειπόμενο όγκο πνευμόνων, ολική χωρητικότητα πάνω από 8 L, ο χρόνος της άπνοιας τους ξεπερνά τα 8 λεπτά και με ειδικές τεχνικές αυτοσυγκέντρωσης ελέγχουν τον καρδιακό τους ρυθμό σε επίπεδα κάτω των 6-7 παλμών το λεπτό σε μία βαθιά παρατεταμένη κατάδυση.

Η απάντηση του κυκλοφορικού συστήματος στην κατάδυση (dive response) αν και μοιάζει σε κάποια σημεία με αυτή των θαλάσσιων θηλαστικών, είναι αναποτελεσματική όσον αφορά την προστασία του μυοκαρδίου και του εγκεφάλου του ανθρώπου από την ισχαιμία.


Η φυσιολογία του κυκλοφορικού συστήματος των θαλάσσιων θηλαστικών στην κατάδυση, και η μυοκαρδιακή προστασία από την υποξία.



Στα θαλάσσια θηλαστικά έχουν αναπτυχθεί προσαρμοστικοί μηχανισμοί, οι οποίοι τα επιτρέπουν όχι μόνο να καταδύονται πραγματοποιώντας μεγάλες περιόδους άπνοιας, αλλά και να παραμένουν απολύτως ενεργά σε όλη τη διάρκεια της κατάδυσης. Δεν χρησιμοποιούν όλα τα είδη τους πνεύμονες σαν αποθήκες οξυγόνου (αντίθετα έχουν μικρούς πνεύμονες και μάλιστα μερικά είδη εκπνέουν ελαφρά πριν την κατάδυση), αλλά τις χρωστικές του αίματος και των μυών αποδίδοντας παράλληλα ευκολότερα το οξυγόνο στους ιστούς5.

Οι φώκιες αναπτύσσουν κατά τη διάρκεια της κατάδυσης τους έντονη βραδυκαρδία μέσω των καρωτιδικών σωματίων. Οι χημειουποδοχείς διεγειρόμενοι από την υποξία προκαλούν ελάττωση της καρδιακής συχνότητας η οποία φτάνει έως τους 4 παλμούς το λεπτό. Η καρδιακή παροχή ελαττώνεται από μια μέση τιμή 11,5L/min στα 1,99L/min και ο όγκος παλμού μειώνεται στα δύο τρίτα περίπου από αυτόν που είχαν στην επιφάνεια της θάλασσας. Η συστολική πνευμονική πίεση, η οποία είναι περίπου 40 με 50 Torr πέφτει κατά 10 μονάδες στη διάρκεια μιας κατάδυσης. Η διαστολική πνευμονική πίεση συχνά πέφτει στα επίπεδα της πίεσης του δεξιού κόλπου και η πνευμονική ροή αίματος είναι δυνατόν να διακόπτεται για κάποιο χρονικό διάστημα από τη συμπίεση του πνευμονικού παρεγχύματος λόγω της υψηλής υδροστατικής πίεσης.

Η στεφανιαία ροή μειώνεται κατά 90% περίπου και η στεφανιαία αγγειοσύσπαση αυξάνει τις στεφανιαίες αντιστάσεις κατά 800% χωρίς να επηρεαστεί η καρδιακή λειτουργία6,7. Η ροή των στεφανιαίων διακόπτεται επίσης για μικρά χρονικά διαστήματα, ενώ παρατηρούνται διακυμάνσεις της στεφανιαίας ροής σαν αποτέλεσμα δράσης διαφόρων παραγόντων όπως ο EDRF και η προσταγλανδίνες8.

Παρόλα αυτά, τα μυοκαρδιακά κύτταρα προστατεύονται από τις δημιουργούμενες ελεύθερες ρίζες οξυγόνου με ειδικούς μηχανισμούς όπως για παράδειγμα με μεγάλες συγκεντρώσεις σουπεροξειδικής δισμουτάσης (SOD)9. Επίσης η αντιδραστικότητα των αιμοπεταλίων απέναντι σε συνήθεις ενεργοποιητές τους (ADP, PAF, αραχιδονικό οξύ και μεταβολίτες του) φαίνεται πως είναι μειωμένη και έτσι αποφεύγονται οι αγγειακές θρομβώσεις σαν αποτέλεσμα μεγάλων μεταβολών της πίεσης στη διάρκεια των καταδύσεων10.

Ανάλογες είναι και οι ανατομικές μεταβολές που παρατηρούνται στην καρδιά των θηλαστικών αυτών. Η αορτή παρουσιάζει μια ελαστική διάταση μετά την έκφυση της η οποία βοηθάει στην διατήρηση του όγκου παλμού και της αρτηριακής πίεσης κοντά στα προ της κατάδυσης επίπεδα . Οι στεφανιαίες αρτηρίες της Φάλαινας (αριστερή και δεξιά) είναι ελικοειδείς, παρουσιάζουν πολλές διακλαδώσεις και αναστομωτικούς κλάδους. H δεξιά κοιλία είναι υπερτροφική, όπως και ο κώνος της πνευμονικής αρτηρίας σαν αποτέλεσμα των αιμοδυναμικών διαταραχών στην κατάδυση και της σύνθλιψης των πνευμόνων από την υδροστατική πίεση στα βάθη των 1000μ.


ΚΑΡΔΙΑΓΓΕΙΑΚΑ ΝΟΣΗΜΑΤΑ ΚΑΙ ΚΑΤΑΔΥΣΕΙΣ


1.Στεφανιαία νόσος.

Στους υποψήφιους για ερασιτεχνική ή επαγγελματική ενασχόληση με τις καταδύσεις θα πρέπει να γίνεται πλήρης καρδιολογική εξέταση με καρδιογράφημα και ανάλυση των παραγόντων κινδύνου για στεφανιαία νόσο. Η κατάδυση και το υποβρύχιο περιβάλλον δεν είναι ο καταλληλότερος τρόπος να ανακαλύψει κανείς ότι πάσχει από στεφανιαία νόσο γιατί ένα οξύ καρδιακό επεισόδιο κάτω από την επιφάνεια του νερού μειώνει κατά πολύ τις πιθανότητες επιβίωσης. Σε ύποπτα άτομα θα πρέπει να διενεργείται δοκιμασία κοπώσεως (Δ.Κ.). Το έργο της καρδιάς κατά την πραγματοποίηση μιας μέσης κατάδυσης αντιστοιχεί σε κατανάλωση οξυγόνου ίση με 13 METS στη Δ.Κ.

Η παρουσία στηθάγχης, ιστορικού ή ΗΚΓφικών ευρημάτων εμφράγματος και αρρυθμιών οφειλόμενων σε στεφανιαία νόσο αποτελούν αντενδείξεις για κατάδυση. Ασθενείς με συμπτωματική στεφανιαία νόσο απαγορεύεται να καταδύονται ακόμη και αν η αριστερή κοιλία δείχνει να μην έχει επηρεαστεί. Ιατρική άδεια για την πραγματοποίηση καταδύσεων (όχι επαγγελματικών ή στρατιωτικών) και ανάλογα με την κάθε περίπτωση μπορεί να δοθεί σε στεφανιαίους με ιστορικό επιτυχούς PTCA ή CABG, με την προϋπόθεση ότι δεν έχει προκληθεί βλάβη στους πνεύμονες κατά την εγχείρηση. Το ίδιο ισχύει και στην περίπτωση ανεπίπλεκτου εμφράγματος, σε ασθενείς χωρίς παράγοντες κινδύνου, αν το τεστ κοπώσεως είναι φυσιολογικό και μετά από συμμετοχή σε προγράμματα αποκατάστασης. Ειδικότερα, αν μετά από αγγειοπλαστική ο ασθενής είναι ασυμπτωματικός και με καλό τεστ κοπώσεως, μπορεί να ασχοληθεί με καταδύσεις ακόμη και επαγγελματικές. Καλό είναι όμως να αποφεύγονται οι επίπονες, βαθιές καταδύσεις, σε κρύο νερό και με απότομες μεταβολές του βάθους. Σε κάθε περίπτωση πάντως θα πρέπει να προηγηθεί προσεκτική εκτίμηση των στεφανιογραφικών ευρημάτων και του βαθμού της επαναγγείωσης.

Από μελέτες σε ασθενείς με μέτρια και σοβαρή στένωση του προσθίου κατιόντα, η κατάδυση είχε σαν αποτέλεσμα την μείωση της στεφανιαίας ροής λόγω στεφανιαίας αγγειοσύσπασης11. Η κατάδυση προκαλεί στους στεφανιαίους ασθενείς συχνότερα αρρυθμίες από ότι προκαλεί το ίδιο επίπεδο κόπωσης όταν πραγματοποιείται με εργομετρικό ποδήλατο, παρότι η καρδιακή συχνότητα είναι χαμηλότερη στην κατάδυση. Ταχυαρρυθμίες μπορούν επίσης να προκληθούν σε μεγαλύτερη συχνότητα σε στεφανιαίους ασθενείς12.


2.Υπέρταση

Αν η υπέρταση ρυθμίζεται με μείωση του βάρους, διαιτητικό περιορισμό του άλατος και άσκηση, η κατάδυση μπορεί να είναι ασφαλής. Αν στην αγωγή προστεθούν διουρητικά και πάλι ο υπερτασικός μπορεί να συνεχίσει να καταδύεται με προσοχή όμως για το ενδεχόμενο αφυδάτωσης και υπότασης. Σε περίπτωση που λαμβάνει β-αποκλειστές, θα πρέπει να πραγματοποιεί επιτυχώς δοκιμασία κόπωσης ίσης με 13 METS. Όλοι οι υπερτασικοί με υπερτροφία, διάταση ή δυσλειτουργία της αριστεράς κοιλίας θα πρέπει να αποφεύγουν να καταδύονται ακόμη και αν η αρτηριακή πίεση βρίσκεται υπό έλεγχο. Οι υπερτασικοί που επιμένουν να ασχοληθούν με καταδύσεις θα πρέπει να χρησιμοποιούν σαν αντιυπερτασικά τους a-ΜΕΑ και τους αναστολείς ασβεστίου παρά σκευάσματα β-αποκλειστών.


3.Βαλβιδοπάθεις

Άτομα με ανεπάρκεια μιτροειδούς, χωρίς συμπτώματα, χωρίς δυσλειτουργία της αριστεράς κοιλίας και με καθόλου ή μικρή διάταση της αριστεράς κοιλίας μπορούν να καταδύονται. Η ανεπάρκεια αορτής επίσης δεν αποτελεί αντένδειξη για καταδύσεις όταν δεν παρουσιάζει συμπτώματα, αριστερή κοιλιακή υπερτροφία, διάταση ή δυσλειτουργία και δεν παρατηρούνται αιμοδυναμικές διαταραχές.

Σοβαρές βαλβιδικές στενώσεις της αορτής και μιτροειδούς αποτελούν αντένδειξη για κατάδυση, η πρώτη γιατί προδιαθέτει σε συγκοπή και η δεύτερη σε πνευμονικό οίδημα Γενικά όμως άτομα με στενώσεις των βαλβίδων οποιουδήποτε βαθμού δεν θα πρέπει να ασχολούνται με καταδύσεις λόγω αδυναμίας ικανοποιητικής αυξήσεως του όγκου παλμού. Προσοχή πρέπει να δίδεται σε ασθενείς με μιτροειδική στένωση οι οποίοι έχουν υποβληθεί σε transeptal διάνοιξη της βαλβίδας με μπαλόνι, για την πιθανή παραμονή μεσοκολπικής επικοινωνίας (βλ.παρακάτω).

Ασθενείς με προσθετικές βαλβίδες δεν αποκλείονται από τις καταδύσεις θα πρέπει όμως να γίνει προσεκτική αξιολόγηση κάθε περίπτωσης. Οι μεταλλικές βαλβίδες αποτελούν πρόβλημα λόγω του μεγάλου gradient που δημιουργείται κατά την κατάδυση (υπερκινητική κυκλοφορία) και επίσης λόγω της ανάγκης λήψης αντιπηκτικών. Τα αντιπηκτικά μπορούν να επιδεινώσουν μικρές εσωτερικές αιμορραγίες (βαροτραύματα) ή άλλου είδους τραύματα. Οι βιοπροσθετικές βαλβίδες έχουν το πλεονέκτημα ότι δεν αναπτύσσουν μεγάλο gradient κατά την κατάδυση και δεν υπάρχει η ανάγκη χρησιμοποίησης αντιπηκτικών εκτός από κάποιες περιπτώσεις (βλ. κολπική μαρμαρυγή). Έτσι κι αλλιώς οι ασθενείς με προσθετικές βαλβίδες θα πρέπει να είναι ικανοί να πραγματοποιήσουν δοκιμασία κόπωσης ίση με 13 METS, όπως ισχύει και στην περίπτωση της στεφανιαίας νόσου.

Άτομα με πρόπτωση μιτροειδούς δεν θα πρέπει να αποθαρρύνονται από καταδύσεις εκτός από τις περιπτώσεις με ιστορικό προκάρδιου άλγους, αρρυθμιών, δύσπνοιας, συγκοπής ή λήψης φαρμάκων (β-αποκλειστών). Θα πρέπει όμως να λαμβάνεται μέριμνα για αποφυγή υπογλυκαιμίας, αφυδάτωσης ή υπότασης.

4.Συγγενείες καρδιοπάθειες

Κάθε έλλειμμα που επιτρέπει την επικοινωνία των δεξιών με τις αριστερές καρδιακές κοιλότητες στο επίπεδο των κόλπων των κοιλιών ή των μεγάλων αγγείων αποτελεί αντένδειξη για κατάδυση. Μικρά ενδοκαρδιακά shunts όπως ανοιχτό ωοειδές τρήμα (PFO) αλλά και άλλοι τύποι μεσοκολπικής επικοινωνίας, αρτηριοφλεβική δυσπλασία κλπ τα οποία δεν προκαλούν συνήθως συμπτώματα, μπορεί να είναι υπεύθυνα για εμβολική νόσο (DCS) σε δύτες. Νευρολογικά συμπτώματα το πρώτο ημίωρο της κατάδυσης σε άτομα χωρίς άλλους παράγοντες κινδύνου για DCS, θα πρέπει να εγείρουν την υπόνοια ύπαρξης τέτοιου shunt. Είναι δυνατόν όμως τέτοιες ανωμαλίες να προκαλούν υποκλινικές προσβολές χωρίς συμπτώματα και να οδηγήσουν τελικά σε νευρολογικά ελλείματα αργότερα.

Εξαίρεση μπορούν να αποτελέσουν άτομα με επιτυχή σύγκλειση μη κυανωτικών ελλειμμάτων όπως μεσοκολπικών, βοτάλειου πόρου, και μεσοκοιλιακών μετά από εξέταση από εξειδικευμένο καρδιολόγο.

Η παρουσία ειδικά του PFO προδιαθέτει σε εμβολική νόσο των δυτών από φυσαλίδες αζώτου (παράδοξη εμβολή) οι οποίες διέρχονται από το δεξιό στον αριστερό κόλπο κατά τον χειρισμό Valsalva, είτε αυτός γίνεται κατά την προσπάθεια εξίσωσης, είτε και μετά το τέλος της κατάδυσης για οποιοδήποτε λόγο. Υπάρχουν όμως και άλλοι χειρισμοί που αυξάνουν την ενδοθωρακική πίεση και μάλιστα σε υψηλότερα επίπεδα από ότι η δοκιμασία Valsalva (δυνατός βήχας, άρση μεγάλου βάρους, κράτημα της αναπνοής με λυγισμένα γόνατα κλπ).Οι χειρισμοί αυτοί θα πρέπει να αποφεύγονται μετά από την κατάδυση, ειδικά σε άτομα ύποπτα για PFO. Το 30% περίπου των ατόμων έχουν PFO και λογικά, ίδια ποσοστά αναμένονται και μεταξύ των δυτών. O σχετικός κίνδυνος να αναπτύξει ένας δύτης με PFO σοβαρή εμβολική νόσο (type II DCS) έχει υπολογιστεί σε 2,5. Η type II DCS συμβαίνει σε 2,28/10.000 καταδύσεις. Έτσι ο κίνδυνος για ανάπτυξη της νόσου παρουσία PFO παραμένει μικρός και η διενέργεια διοισοφάγειου υπερηχογραφήματος δεν συνιστάται σαν εξέταση ρουτίνας σε όλους τους δύτες αλλά μόνο σ’ αυτούς που παρουσίασαν DCS13.


5.Πνευμονικό οίδημα κατά τη διάρκεια της κατάδυσης

Σπάνια, σε μερικές περιπτώσεις κατάδυσης είναι δυνατόν να αναπτυχθεί οξύ πνευμονικό οίδημα, η ακριβής επίπτωση του οποίου είναι άγνωστη. Συμβαίνει συχνότερα σε κατάδυση σε ψυχρό νερό αλλά έχει παρατηρηθεί και σε θερμότερα νερά, σε καταδύσεις χωρίς έντονη προσπάθεια και σε άτομα χωρίς ιστορικό καρδιαγγειακής νόσου. Τα συμπτώματα περιλαμβάνουν βήχα, αδυναμία, αιμόπτυση, συριγμό, και αποβολή αφρωδών πτυέλων14.

Ο υπεύθυνος μηχανισμός δεν έχει διευκρινιστεί. Σε υπερηχογραφικές μελέτες δεν βρέθηκε καμία διαφορά στη λειτουργικότητα της αριστεράς κοιλίας (συστολική και διαστολική), στα επίπεδα των κατεχολαμινών, αλδοστερόνης, ρενίνης, νατριουρητικού παράγοντα, κορτιζόλης και αγγειακών αντιστάσεων μεταξύ των ατόμων με ιστορικό πνευμονικού οιδήματος στην κατάδυση και ατόμων χωρίς τέτοιο ιστορικό15. Ορισμένα πάντως από τα άτομα αυτά δείχνουν μια υπεραντδραστικότητα και παθολογικά έντονη αγγειοσύσπαση κατά την κατάδυση σε ψυχρό νερό. Πράγματι έχει βρεθεί ότι σε κάποια άτομα η αγγειοσύσπαση μπορεί να φτάσει στα επίπεδα που παρατηρούνται σε πάσχοντες από φαιοχρωμοκύττωμα. Δεν βρέθηκε διαφορά στη θνητότητα και στα καρδιαγγειακά συμβάματα σε παρακολούθηση διάρκειας οκτώ ετών, πολλοί όμως από αυτούς ανέπτυξαν επίσημη υπέρταση στο διάστημα αυτό16.

Άτομα που παρουσίασαν αυτή την επιπλοκή δεν θα πρέπει να καταδύονται γιατί βρίσκονται σε κίνδυνο να την παρουσιάσουν εκ νέου. Η νιφεδιπίνη ελαττώνει την έντονη αυτή αγγειοσυσπαστική απάντηση και ίσως μπορεί να χορηγηθεί για πρόληψη.



6.Αρρυθμίες και βηματοδότες

Η απόφαση για να επιτραπεί η κατάδυση σε άτομα με αρρυθμίες βασίζεται σε ορισμένα κριτήρια, όπως το είδος, η συχνότητα και η διάρκεια των αρρυθμιών, το μέγεθος της ανικανότητας που η αρρυθμία προκαλεί στον ασθενή ιδίως κάτω από το νερό, αν καταστάσεις όπως η κατάδυση αποτελούν παράγοντα πρόκλησης της αρρυθμίας ή αν συνυπάρχουν καρδιακές παθήσεις σαν υπόστρωμα για την εκδήλωση της αρρυθμίας. Άτομα με σύνδρομα κακοήθους βαγοτονίας θα πρέπει να αποθαρρύνονται από συμμετοχή σε καταδύσεις

Σε μερικούς ασθενείς με χρόνια κολπική μαρμαρυγή μπορεί να αυξηθεί η κοιλιακή ανταπόκριση κατά την κατάδυση, κάτι που μπορεί να δημιουργήσει δυσπνοικά φαινόμενα και μείωση την αντοχής. Το τέστ κοπώσεως μπορεί να διαχωρίσει αυτά τα άτομα και να αποκλείσει τη στεφανιαία νόσο σαν αιτία της αρρυθμίας. Η κατάδυση μπορεί να αποτελέσει εκλυτικό παράγοντα για παροξυσμική κολπική μαρμαρυγή. Σε τέτοια άτομα, η διατήρηση φλεβοκομβικού ρυθμού με ή χωρίς αντιαρρυθμικό φάρμακα σε καταστάσεις κόπωσης σημαίνει σχετικά ασφαλή κατάδυση.

Το συμπτωματικό σύνδρομο WPW αποτελεί αντένδειξη για καταδύσεις λόγω του μεγάλου κινδύνου συγκοπής. Σε ασυμπτωματικά άτομα ο κίνδυνος θα πρέπει να ανιχνεύεται με δοκιμασία κοπώσεως. Σε άτομα που είναι ασυμπτωματικά μετά από κατάλυση παράπλευρου δεματίου μπορεί να τους επιτραπεί να καταδύονται. Η transeptal κατάλυση όμως ενός αριστερού παράπλευρου δεματίου, μπορεί να δημιουργήσει κατά την κατάδυση ένα εκ δεξιών προς αριστερά shunt (βλ. παραπάνω).

Ασθενείς που έχουν ανάγκη τοποθέτησης βηματοδότη λόγω διαταραχών του ρυθμού από στεφανιαία νόσο, βαλβιδοπάθεια, καρδιακή ανεπάρκεια, μυοκαρδιοπάθεια ή άλλες σοβαρές παθήσεις αποκλείονται από καταδύσεις λόγω του κυρίου νοσήματος. Ο συγγενής πλήρης κολποκοιλιακός αποκλεισμός που απαιτεί εμφύτευση βηματοδότη είναι δυνατόν να μην αποτελέσει αντένδειξη, με την προϋπόθεση ότι έχει γίνει πλήρης λειτουργικός έλεγχος του βηματοδότη και ότι αυτός έχει τη δυνατότητα να λειτουργεί σωστά σε συνθήκες υψηλής ατμοσφαιρικής πίεσης. Ασθενείς με υπερκοιλιακές ταχυαρρυθμίες που θεραπεύτηκαν με ablation του κόμβου και τοποθέτηση βηματοδότη μπορούν να καταδυθούν με τις παραπάνω προϋποθέσεις.

Τα μεταλλικά μέρη των βηματοδοτών συμπιέζονται από την αυξημένη υδροστατική πίεση. Όλοι οι βηματοδότες θα έχουν προβλήματα, αν το άτομο που τους έχει καταδυθεί αρκετά βαθιά. Αρκετές φορές επίσης, η ‘rate response’ χάνεται προσωρινά κατά την κατάδυση, ακόμη και σε μικρά βάθη και μπορεί να χαθεί και μόνιμα σε πολύ βαθιές καταδύσεις. Πολλές εταιρίες δοκιμάζουν τα βηματοδοτικά τους συστήματα σε ορισμένα βάθη, αλλά το όριο βάθους για κατάδυση σε άτομα με βηματοδότη δεν θα πρέπει να ξεπερνά τα 50 μέτρα (όριο για κατάδυση με ατμοσφαιρικό αέρα). Καταδύσεις που απαιτούν μίγματα αερίων (κάτω από 50 μέτρα βάθος), δεν θα πρέπει να πραγματοποιούνται από άτομα με βηματοδότη. Το ίδιο πρόβλημα προκύπτει και σε ασθενείς οι οποίοι χρήζουν θεραπείας με υπερβαρικό οξυγόνο. Στους ασθενείς αυτούς θα πρέπει να τοποθετείται βηματοδότης ελεγμένος σε συνθήκες υψηλής υδροστατικής πίεσης.

Άλλες καρδιακές παθήσεις που έχουν ενοχοποιηθεί για θάνατο στη διάρκεια καταδύσεων και αναφέρονται σποραδικά στη βιβλιογραφία είναι η ενδομυοκαρδιακή ινοελάστωση, η οξεία μυοκαρδίτιδα από ιούς Coxsackie, το μύξωμα των κόλπων και η υπερτροφική μυοκαρδιοπάθεια στην οποία η κλίση πίεσης αυξάνεται πάρα πολύ κατά τη δοκιμασία Valsalva.



ΠΑΘΗΣΗ ΕΠΙΠΤΩΣΗ ΣΤΗΝ ΚΑΤΑΔΥΣΗ

ΣΤΕΝΩΣΗ ΑΟΡΤΗΣ-ΣΥΓΚΟΠΗ - ΑΙΦΝΙΔΙΟΣ ΘΑΝΑΤΟΣ
ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ ΑΟΡΤΗΣΌΧΙ - ΠΙΘΑΝΗ ΕΠΙΔΕΙΝΩΣΗ
ΣΤΕΝΩΣΗ ΜΙΤΡΟΕΙΔΟΥΣ-ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΟ ΟΙΔΗΜΑ
ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ ΜΙΤΡΟΕΙΔΟΥΣ- ΠΙΘΑΝΗ ΕΠΙΔΕΙΝΩΣΗ
ΣΤΕΝΩΣΗ ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΗΣ-ΜΕΙΩΜΕΝΗ ΑΝΟΧΗ ΣΤΗΝ ΚΟΠΩΣΗ
ΣΤΕΝΩΣΗ ΤΡΙΓΛΩΧΙΝΑΣ-ΜΕΙΩΜΕΝΗ ΑΝΟΧΗ ΣΤΗΝ ΚΟΠΩΣΗ
ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ ΤΡΙΓΛΩΧΙΝΑΣ-ΠΙΘΑΝΗ ΕΠΙΔΕΙΝΩΣΗ Κ.Α.
ΜΕΣΟΚΟΛΠΙΚΟ ΕΛΛΕΙΜΜΑ-ΔΕΞΙΑ ΠΡΟΣ ΤΑ ΑΡΙΣΤΕΡΑ SHUNT
ΜΕΣΟΚΟΙΛΙΑΚΟ ΕΛΛΕΙΜΜΑ-ΔΕΞΙΑ ΠΡΟΣ ΤΑ ΑΡΙΣΤΕΡΑ SHUNT
ΕΜΜΕΝΩΝ ΒΟΤΤΑΛΕΙΟΣ -ΠΙΘΑΝΗ ΕΠΙΔΕΙΝΩΣΗ
ΠΡΟΠΤΩΣΗ ΜΙΤΡΟΕΙΔΟΥΣ- ΑΡΡΥΘΜΙΕΣ

ΦΑΡΜΑΚΑ ΕΠΙΠΤΩΣΗ ΣΤΗΝ ΚΑΤΑΔΥΣΗ

ΔΙΟΥΡΗΤΙΚΑ =ΑΦΥΔΑΤΩΣΗ - ΥΠΟΤΑΣΗ
ΑΝΤΙΠΗΚΤΙΚΑ-ΕΠΙΔΕΙΝΩΣΗ ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΑΣ ΒΑΡΟΤΡΑΥΜΑΤΟΣ
Β-ΑΠΟΚΛΕΙΣΤΕΣ-ΕΛΑΤΤΩΣΗ ΑΝΟΧΗΣ ΣΤΗΝ ΚΟΠΩΣΗ - ΦΑΙΝΟΜΕΝΟ RAYNAUD
ΑΝΤΙΥΠΕΡΤΑΣΙΚΑ-ΥΠΟΤΑΣΗ - ΣΥΓΚΟΠΗ
ΑΜΙΟΔΑΡΩΝΗ-ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΗ ΙΝΩΣΗ - ΜΕΙΩΣΗ ΑΝΟΧΗΣ ΣΤΗΝ ΚΟΠΩΣΗ

Ευχαριστώ πολύ τους φίλους, Δημήτρη, Θανάση και Νίκο από το deeper club




Δεν υπάρχουν σχόλια: