Επικοινωνήστε μαζί μας

divemag2009@gmail.com

Πέμπτη, 2 Δεκεμβρίου 2010

Παθοφυσιολογία του θωρακικού τραύματος


Το τραύμα του θώρακα αποτελεί σημαντική αιτία θανάτου. Αρκετοί ασθενείς με θωρακικό τραύμα καταλήγουν μετά την μεταφορά τους στο Νοσοκομείο, ενώ κάποιοι από αυτούς θα μπορούσαν να προληφθούν αν έγκαιρη διάγνωση και κατάλληλη θεραπεία είχε εφαρμοστεί. 

Εντυπωσιακό είναι το γεγονός, ότι μόνο το 10 % των αμβλέων και 15-30 % των διατιτραινόντων θωρακικών τραυμάτων θα απαιτήσουν θωρακοτομή. Οι υπόλοιποι θα αντιμετωπιστούν συντηρητικά με επιτυχή έκβαση.

Η γνώση της παθοφυσιολογίας του θωρακικού τραύματος είναι ουσιώδης γιατί μας ερμηνεύει τις παθοφυσιολογικές μεταβολές και μας υποδεικνύει την απαραίτητη θεραπεία. Κοινό χαρακτηριστικό όλων των θωρακικών κακώσεων είναι η ανοξαιμία, που τελικά, λόγω ελαττωμένης οξυγόνωσης των ιστών, θα προκαλέσει και μεταβολική οξέωση. Στη δημιουργία της υποξαιμίας συντελούν τέσσερις παράγοντες:

Α) το άλγος. Κάθε κάταγμα πλευράς είναι επώδυνο με αποτέλεσμα την παρεμπόδιση των αναπνευστικών κινήσεων.

Β) σε σοβαρές κακώσεις διαταράσσεται η αναπνευστική μηχανική, αφού παραβιάζεται η στεγανότητα και ακεραιότητα του αορτικού κλωβού. Έτσι σε πολλαπλά κατάγματα πλευρών μπορεί να παρατηρείται «αντίστροφη κίνηση» του θωρακικού τοιχώματος, η λεγόμενη «παράδοξη αναπνοή» (βλ παρακάτω).

Γ) η συλλογή αίματος ή αέρα στο ένα ή και στα δύο ημιθωράκια συνοδεύει το 80 % περίπου των θωρακικών τραυμάτων. Η συλλογή αυτή,«κλέβει» ζωτικό χώρο από τον αντίστοιχο πνεύμονα, προκαλώντας ατελή έκπτυξη (ατελεκτασία) σ’ αυτόν, άρα και διαταραχή της σχέσης αερισμού/αιμάτωσης. Ταυτόχρονα όμως, αν είναι αίμα, προκαλεί αναιμία, άρα έμμεση υποξαιμία. Αν οι συλλογές αυτές είναι μεγάλες, μπορεί να παρεκτοπίσουν το μεσοθωράκιο και να προκαλέσουν έτσι, κυκλοφορική κατάρρειψη από συμπίεση των πνευμονικών φλεβών (βλ παρακάτω).

Δ) η λεγόμενη πνευμονική θλάση συνοδεύει σε διάφορο βαθμό κάθε θωρακική κάκωση. Είναι στην ουσία κάκωση του πνευμονικού παρεγχύματος που συμβαίνει εξελικτικά μέσα στις επόμενες 24-36 ώρες από την επέλευση του θωρακικού τραύματος.

Ε) στα προβλήματα αυτά διαταραχών της μηχανικής της αναπνοής, προστίθενται και «καρδιαγγειακά προβλήματα» όπως της μαζικής αιμορραγίας από κάκωση των καρδιαγγειακών οργάνων του θώρακα, ή «μηχανικής» παρεμπόδισης (συμπίεσης) κυρίως της καρδιάς από συμπίεση ή παρεκτόπιση του μεσοθωρακίου. Θα δούμε τώρα τις πιο σοβαρές περιπτώσεις θωρακικού τραύματος και την αντίστοιχη παθοφυσιολογία.

Απλός πνευμοθώρακας

Φυσιολογικά τα ημιθωράκια πληρούνται από τον αντίστοιχο πνεύμονα που βρίσκεται σε πλήρη έκπτυξη, εξ’ αιτίας της επιφανειακής τάσης μεταξύ των δύο πετάλων του υπεζωκότα. Αν εισχωρήσει αέρας ανάμεσά τους, προκαλείται τοπική απώλεια της επαφής μεταξύ των δύο πετάλων, ενώ ταυτόχρονα συμπιέζεται τοπικά το πνευμονικό παρέγχυμα. Αν η ποσότητα του αέρα είναι μεγάλη, τότε πιέζεται ολόκληρος ο πνεύμονας και αφίσταται από όλη την επιφάνεια του θωρακικού τοιχώματος. Η συμπίεση προκαλεί σύμπτωση των κυψελίδων και έτσι προκαλείται διαταραχή της σχέσης αερισμού-αιμάτωσης. Το τελευταίο προκαλεί υποξαιμία.

Πνευμοθώρακας υπό τάση

Εδώ ο αέρας εξ’ αιτίας κάποιου μηχανισμού τύπου βαλβίδας, δεν μπορεί να διαφύγει από τη θωρακική κοιλότητα. Μέσα σε σύντομο χρόνο, συμπιέζει ολόκληρο τον πνεύμονα που συμπίπτει στην σύστοιχη πύλη. Ταυτόχρονα όμως, λόγω της πίεσης το μεσοθωράκιο μετατοπίζεται προς την αντίθετη πλευρά και οι πνευμονικές φλέβες συμπιέζονται. Έτσι, η αρτηριακή και η καρδιακή παροχή θα ελαττωθούν δραματικά μέσα σε σύντομο χρόνο.

Χαλαρός θώρακας (flail chest)

Αυτός προκύπτει στις περιπτώσεις πολλαπλών καταγμάτων (>2) πολλών γειτονικών πλευρών (>2), οπότε, ένα τμήμα του θωρακικού τοιχώματος χάνει την ανένδοτη σύνδεσή του με το υπόλοιπο τοίχωμα. Κατά την εισπνοή το τμήμα αυτό αντί να κινείται προς τα έξω, θα κινείται προς τα μέσα εμποδίζοντας την έκπτυξη του αντίστοιχου πνεύμονα και προκαλώντας υποξαιμία και υπερκαπνία. Η κύρια αιτία όμως της υποξαιμίας είναι η υποκείμενη και πάντοτε συνυπάρχουσα θλάση του πνεύμονα.

Θλάση πνευμόνων

Είναι η πιο συχνή αιτία πνευμονικής δυσλειτουργίας μετά από τραύμα του θώρακα. Κατ’ αυτή περιοχές των πνευμόνων καταλαμβάνονται από αιματική διήθηση, οίδημα και σύμπτωση των κυψελίδων. Στις περιοχές αυτές διαταράσσεται η σχέση αερισμού/αιμάτωσης (V/Q) και δημιουργείται σοβαρό shunt. Ταυτόχρονα λόγω του οιδήματος της τριχοειδο-κυψελιδικής μεμβράνης, παρεμποδίζεται σοβαρά η φυσιολογική ανταλλαγή οξυγόνου (υποξαιμία) και διοξειδίου του άνθρακα (υπερκαπνία). Στις περιοχές αυτές και λόγω της αξημένης ύπαρξης βρογχικών εκκρίσεων, δημιουργούνται ευνοικές συνθήκες για την ανάπτυξη πνευμονικών λοιμώξεων. Τελικά, προκύπτει σοβαρή υποξαιμία πιθανή υπερκαπνία και οξέωση. Σε σοβαρές περιπτώσεις πνευμονικής θλάσης θα προκύψει λίγο αργότερα το σύνδρομο που περιγράφουμε αμέσως παρακάτω.

ARDS

Μια άλλη «πτυχή» του θωρακικού τραύματος είναι η δημιουργία ARDS ή του λεγόμενου «φλεγμονώδους τραύματος» του πνεύμονα. Αυτό είναι αποτέλεσμα του σοβαρού τραύματος και του shock που το συνοδεύει, και αναπτύσσεται μετά από 48-72 ώρες. Αποδίδεται στην παγίδευση λευκοκυττάρων στα τριχοειδή του πνεύμονα και την αλληλεπίδρασή τους με τα ενδοθηλιακά κύτταρα. Χαρακτηρίζεται από εκσεσημασμένο διάμεσο και κυψελιδικό οίδημα, ελαττωμένη πνευμονική ευενδοτότητα και «ανθεκτική» υποξαιμία. Η κυψελιδο-τριχοειδική μεμβράνη εξοιδαίνεται και παρεμποδίζεται σοβαρά η ανταλλαγή των αερίων, με αποτέλεσμα «ανθεκτική» υποξαιμία και υπεκαπνία. Ευνοεί την ανάπτυξη αναπευστικών λοιμώξεων.

Καρδιακό τραύμα

Τα καρδιακά τραύματα στην πλειοψηφία τους επιφέρουν το θάνατο του ασθενούς, πριν αυτός μεταφερθεί στο νοσοκομείο. Οι αιτίες θανάτου είναι ο καρδιακός επιπωματισμός πρώτα, μετά η αιμορραγία, και τέλος σπάνια, η αρρυθμία. Και αυτό, αντίθετα με τα τραύματα των μεγάλων αγγείων του θώρακα όπου η αιμορραγία αποτελεί την μοναδική αιτία θανάτου. Η συγκέντρωση αίματος στο περικάρδιο προκαλεί ελαττωμένη πλήρωση πρώτα των κόλπων και επακόλουθα και των κοιλιών, με αποτέλεσμα την ελάττωση του όγκου παλμού. Η προκαλούμενη ταχυκαρδία και η αυξημένη παραγωγή κατεχολαμινών αυξάνει την πλήρωση της δεξιάς κοιλίας και παράδοξη κίνηση του μεσοκοιλιακού διαφράγματος, με αποτέλεσμα την δυσλειτουργία της αριστερής κοιλίας. Αυτό σε συνδυασμό με την ελάττωση της ροής στα στεφανιαία και την συνοδεύουσα οξέωση οξέωση, θα επιδεινώσει δραματικά σε σύντομο χρόνο τη λειτουργία της αριστερής κοιλίας. Η ύπαρξη μόνο μικρού ανοίγματος στο περικάρδιο-προκειμένου πάντοτε για διατιτραίνοντα τραύματα καρδιάς- επιφέρει ταχύτατα το θάνατο, ενώ ο κατακερματισμός του περικαρδίου θα επιτρέψει την επιβίωση μέχρι την θρόμβωση του ανοίγματος αυτού. Στα αμβλέα τραύματα της καρδιάς επέρχεται θλάση του μυοκαρδίου με τοπική νέκρωση μυοκαρδιακών ινών, τοπική αιματική διήθηση του τοιχώματος, οίδημα, πιθανή θρόμβωση του μυοκαρδίου ή και απώτερη ρήξη του τοιχώματος. Οι σοβαρές αυτές τοπικές βλάβες εκδηλώνονται κλινικά με αρρυθμίες, υποκινησία του τοιχώματος ή και «θετικό» τεστ τροπονίνης στον ορό.

Τραύμα των μεγάλων αγγείων

Το σοβαρότερο είναι η τραυματική ρήξη του ισθμού της αορτής μετά από αμβλύ τραύμα, ενώ συχνότερα είναι τα προκαλούμενα από πυροβόλα όπλα ή νύσσοντα όργανα. Προκαλούν ταχύτατα υπόταση, ταχυκαρδία και το θάνατο λόγω αιμορραγίας.

Δεν υπάρχουν σχόλια: